Opis bolesti - Kronična, progresivna upalna bolest probavnog sustava (lat. Morbus Crohn). Može zahvatiti bilo koji dio crijeva. U 90% slučajeva zahvaća tanko crijevo, a najčešće započinje u terminalnom ileumu. Najčešće se pojavljuje u dobi od 16-21 godine, a pogađa i djecu i odrasle. Uzrok nije poznat, ali se sumnja na doprinos nasljednih svojstva. Iako postoji više teorija, niti jedna nije dokazana. Za sada ne postoji mogućnost izlječenja.

Simptomi - rane u ustima, proljev, bol u trbuhu, gubitak na težini, umor, vrućica. Bolest se izmjenjuje sa fazama remisije, kada nema simptoma.

Komplikacije - Najraširenija komplikacija je zastoj crijeva. Zastoj se javlja zbog zadebljanja stjenke crijeva. Može doći do nastanka fistula (prema mjehuru, vagini ili koži) koje se često inficiraju. Druge komplikacije: artritis, problemi sa kožom, upala ustiju i oka, bubrežni kamenci, žučni kamenci, bolesti jetre i bilijarnog sustava. Česte su i nutritivne komplikacije: nedostatak proteina, kalorija i vitamina. Nedostatak je posljedica neadekvatnog unosa, intestinalnog gubitka proteina ili radi slabe apsorpcije.

Liječenje - Prilagođuje se svakom pacijentu ovisno o pogođenom dijelu probavnog sustava, tipu simptoma i aktivnosti bolesti kao i odgovoru na prijašnji tretman. Tretmanom se kontrolira upala, ispravlja nutritivna deficijencija i smanjuju se simptomi (bol, dijareja, krvarenje). U tretmanu se koriste lijekovi (kortikosteroidi, aminosalicilati, imunosupresori, antibiotici), nutritivni suplementi, kirurški zahvati ili njihova kombinacija. Kod djece se nutricionističkom terapijom može omogućiti uredan rast i razvoj. Terapija može uključivati suplemente, visokokaloričnu dijetu, te ponekad i infuzije. Visina, težina i mineralna gustoća kostiju trebaju se pomno nadzirati kod djece koja se liječi kortikosteroidima.

Pacijenti često vjeruju da je bolest uzrokovana prehranom i da se može izliječiti dijetom. Nažalost, to je pojednostavljeni pristup, kojeg ne podržavaju klinički i znanstveni podatci. Prehrana svakako može utjecati na simptome bolesti, ali izgleda da nije glavni faktor u upalnom procesu. Nema dokaza da je način prehrane povezan sa nastankom Crohnove bolesti. Niti Crohnova bolest, niti ulcerozni kolitis nisu u vezi sa alergijom na hranu. Iako određena hrana može pogoršati simptome, za sada nema dokaza da određena hrana direktno utječe na upalni proces u crijevu.

Većina pacijenata prepoznaje koja hrana otežava simptome; specifične namirnice razlikuju se za svakog ponaosob. Bolesnici često izbjegavaju hranu jer se nakon jedenja pogoršavaju proljev i grčevi. Tako dolazi do neuhranjenosti i još težeg poremećaja probavnog sustava. Probavne stanice u unutrašnjosti crijeva se hrane direktno iz crijevnog sadržaja. Izbjegavanjem hrane ove stanice gladuju, odumiru, te se ogoli sluznica crijeva i onemogućuje uredna probava. Post i gladovanje se nikako ne preporučuju.

Kada je tanko crijevo upaljeno, ono slabije probavlja hranu i slabije apsorbira nutrijente iz hrane. Nutrijenti dospijevaju u debelo crijevo u većoj ili manjoj mjeri, što ovisi o oštećenosti tankog crijeva. Radi toga osobe s Crohnovom bolešću postaju slabo uhranjene, te imaju slab apetit. Slabo probavljena hrana dospijeva u debelo crijevo gdje utječe na apsorpciju vode, stoga iako Crohnova bolest zahvaća većinom tanko crijevo, može uzrokovati dijareju. Ako je upaljeno i debelo crijevo, dijareja postaje još teža.

Osobe sa Crohnovom bolešću mogu biti slabo uhranjene iz nekoliko razloga:

a) gubitak apetita - nastaje zbog mučnine, bolova u abdomenu ili promjene u osjetu okusa, pa se ne unosi dovoljno hrane,

b) u svim kroničnim bolestima se povećavaju energetske potrebe (povećan je bazalni metabolizam),

c) kod Crohnove bolesti dolazi do malapsorpcije proteina, masnoća, ugljikohidrata, vode, vitamina i minerala, stoga, iako osoba dobro jede, neće se svi sastojci hrane dobro iskoristiti,

d) metabolizam proteina je također povećan (izgradnja i razgradnja, s time da je razgradnja obično veća od izgradnje), a dolazi do gubitka proteina kroz upaljenu sluznicu crijeva, koji će biti veći što je veća površina crijevne sluznice zahvaćena bolešću.

Malnutricija se manifestira u vidu smanjenja težine, usporenog rasta, odgođenog spolnog sazrijevanja, anemije, astenije, osteopenije, dijareje, edema, mišićnih grčeva, oslabljenog staničnog imuniteta i slabog zarastanja rana. Proteinsko-energetska malnutricija kod upalnih bolesti crijeva (Crohnova bolest i ulcerozni kolitis) zahvaća od 20-85% pacijenata.

Malapsorpcija nutrijenta je čak u drugom planu u odnosu na malapsorpciju žučnih kiselina i prekomjernom rastu crijevne flore. Naime, žučne se kiseline slabo reapsorbiraju u oboljelom ileumu, a ne mogu se reapsorbirati kada je ileum kirurški odstranjen. U takvoj situaciji, žučne soli koje dolaze u debelo crijevo izazivaju proljev, a sa smanjenjem zaliha žučnih soli u tijelu (koje su inače dobro iskorištene) dolazi i do malapsorpcije masnoća. Pretjeran rast i razmnožavanje crjevne flore javlja se kod 30% osoba sa Crohnovom bolešću, bakterije tada troše vitamin B12, a utječu na lošiju apsorpciju ugljikohidrata i proteina iz prehrane.

Radi svega navedenog, adekvatna prehrana igra važnu ulogu u tretmanu bolesti. Kod dobro uhranjenih osoba lijekovi bolje djeluju. Kada se radi bolesti gube proteini i drugi nutrijenti, mora se unositi više hrane - a što je teško, pogotovo kada su simptomi jaki. Gubitak proteina, energije i drugih nutrijeneta može izazvati zastoj rasta kod djece i tinejđera. Gubitak težine kod žena i djevojka može djelovati na hormonsku ravnotežu što rezultira neredovitim menstruacijama, ili gubitkom istih. Kada se upalna bolest crijeva pojavi kod mladih osoba, može doći do zastoja u rastu, jer slab unos hrane utječe na slab rast. Stoga su bitne prehrambene navike i adekvatni energetski unos.

Ne postoji program koji će biti jedinstven za sve pacijente. Prehrambene preporuke trebaju biti individualizirane, a što ovisi o stanju oboljele osobe, kao i o dijelu crijeva koji je zahvaćen bolešću. Osim toga, Crohnova bolest nije statična, već se vremenom mijenja, tako da se prehrana mora prilagođavati bolesti.

Treba izbjegavati određenu hranu, ali nema čvrstih pravila. Ako neka hrana uzrokuje probavne smetnje, treba je isključiti iz prehrane. Mnoge osobe imaju intoleranciju na hranu. Dobro je učiniti eliminacijski test (eliminacijsku dijetu). Vođenje dnevnika prehrane može biti korisno iz dva razloga:

a) uočavanje hrane koja stvara probleme

b) analizom prehrane mogu se uočiti deficiti nutrijenta.

Eliminacijskom dijetom može se vidjeti koja od ove hrane uzrokuje osjetljivost: mlijeko i proizvodi, sirutka, Na-laktat, Na-kazeinat; kava, čaj, kola napitci i čokolada; citrusi i citrusni sokovi; kukuruz, pšenica i riža (može se koristiti zob i proso); životinjski proizvodi (svinjetina, jaja, govedina, riba, peradsko meso); jagoda, jabuka, salata, šećer od trske; luk, češnjak; orašasto voće, kikiriki, alkohol, pivo; kvasac, rajčica, krumpir.

PREHRANA KOD AKUTNE FAZE BOLESTI

Bolovi i grčevi u abdomenu mogu se umanjiti na nekoliko načina u akutnoj fazi bolesti:

a) poželjno je konzumirati manje obroke, i to pet manjih obroka umjesto tri glavna;

b) smanjiti unos masne hrane, i pržene hrane, tada treba izbjegavati maslac, margarin, masne umake, masne mesne prerađevine;

c) smanjiti unos mlijeka i mliječnih prerađevina kod osoba koje imaju intoleranciju laktoze. Moguće je čak konzumirati suplemente enzima laktaze;

d) smanjiti unos vlaknaste hrane: orašasto voće, sjemenke, kukuruz, kokice i nekog povrća; ako postoji suženje crijeva, ova hrana može uzrokovati grčeve; visoko-vlaknasta hrana također uzrokuje kontrakciju crijeva kada uđe u debelo crijevo; kako se vlakna ne probavljaju u tankom crijevu, ovakva hrana može izazvati proljev.

Zato se u ovom stadiju bolesti upotrebljava dijeta sa malo vlakana i malo ostataka. Kako kod 2/3 osoba sa Crohnovom bolešću dolazi do znatnog suženja lumena tankog crijeva, u tom je slučaju potrebna nisko-vlaknasta dijeta sa malo ostataka ili specijalna tekuća dijeta koja umanjuje bol u abdomenu i druge simptome. Sva se hrana treba dobro sažvakati, usitniti sa vilicom ili napraviti pire. Tada treba izbjegavati mlijeko i sir, te hranu koja stvara plinove: kupus, kukuruz, neko povrće, krastavac, koru jabuke, koru krumpira, leguminoze. U hranu se ne dodaju slobodne masnoće, hrana ne smije biti pržena. Začini i hladni napitci ne podnose se dobro. Smanjuje se unos svježeg povrća, voća i sjemenki, kao i orašasto voće i kukuruz.

Kod teške upale tankog crijeva (ileitis) potreban je intenzivan medicinski nadzor, izbjegavanje krute hrane, hranjenje pomoću sonde ili infuzijama te kirurški zahvat. Teška upala tankog i debelog crijeva (ileokolitis i kolitis) mogu zahtijevati boravak u bolnici, odmaranje crijeva, hranjenje infuzijama. Tu se priskače u pomoć enteralnom i parenteralnom prehranom. Liječnik može preporučiti nutrivine suplemente, posebno kod djece gdje je usporen rast. Ponekad se upotrebljavaju specijalne visoko-kalorične tekuće forumule. Manji broj pacijenata koristi parenteralnu prehranu.

UNOS TEKUĆINE

Kod kroničnog proljeva uvijek postoji rizik od dehidracije. Ako se tada ne unosi dovoljno tekućine, može doći do nepovoljnog utjecaja na rad bubrega. Osobe sa Crohnovom bolešću i drugim bolestima gdje je učestala dijareja imaju veću incidenciju bubrežnih kamenaca. Dehidratacija i gubitak soli uzrokuju osjećaj slabosti. Osobe sa upalnim bolestima crijeva trebaju konzumirati dosta tekućine - pogotovo za toplog vremena kada je velik gubitak elektrolita znojenjem. Dobro je popiti 30g tekućine za svaki kg težine. Tekućina se unosi laganim gutljajima, ne naglo.

NOVIJI NUTIRIVNI TRETMANI

Odnedavno se preporuča uzimanje hrane kako bi se crijevo samozaliječilo, a brojne eksperimentalne studije se vode na ovom polju:

a) riblje i laneno ulje - u prehrani ili kao suplementi, upotrebljavaju se u borbi protiv upala u bolestima crijeva,

b) složeni ugljikohidrati - koji se ne probavljaju u tankom crijevu, kao što je psilijum, stimuliraju bakterije u debelom crijevu gdje onda nastaju masne kiseline kratkog lanca; ove masne kiseline pomažu sluznici da se sama oporavi,

c) probiotici ("dobre" bakterije) mogu uspostaviti ravnotežu u mikroflori crijeva. Preparati laktobacila i jogurti sa živom kulturama mogu biti od koristi u oporavku crijeva.

APSORPCIJA NUTRIJENATA

Osobe sa Crohnovom bolešću mogu konzumirati dovoljno hrane, ali se ona ne apsorbira adekvatno. Do 40% osoba ne apsorbira dovoljno dobro ugljikohidrate, može se javiti napuhavanje, dijareja i gubitak važnih nutrijenata. Javlja se i malapsorpcija masnoća kod gotovo 1/3 oboljelih.

Stupanj malapsorpcije ovisi o veličini crijeva koja je zahvaćena bolešću. Ako je upaljeno posljednjih 30-60 cm tankog crijeva, vjerojatno je apsorpcija svih nutrijeneta dobra, osim vitamina B12. Ako je oboljelo više od 60cm ileuma, dolazi do malapsorpcije masnoća. Ako je upaljen početni dio tankog crijeva, stupanj malapsorpcije je mnogo veći, i veća je mogućnost pojave deficijencije mnogih nutrijenata, minerala i više vitamina. Nedostatak željeza, kao i magnezija, cinka, selena, bakra, kroma, mangana i molibdena također je primijećen kod pacijenata.

SUPLEMENTI

Uzimanje ovisi o veličini i lokaciji bolesti. Osobe koje pate od ileitisa (Crohnova bolest koja zahvaća ileum) ili koje su imale kirurške zahvate na ileumu, mogu imati deficijenciju vitamina B12 jer ne mogu apsorbirati taj vitamin niti prehranom niti iz suplemenata. Da bi se popravila ova deficijencija, određuje se razina vitamina B12 u krvi, i mjesečno se uzima intramuskularna injekcija vitamina B12. Pacijenti koji uzimaju lijek sulfasalazin često imaju deficijenciju folata, te trebaju uzimati 1 mg folata dnevno. Za većinu osoba sa kroničnom upalom crijeva, potrebno je dnevno uzimanje multivitamina.

Osobe koje pate od maldigestije ili su imale kirurški zahvat, trebaju i ostale vitamine, posebno vitamin D. Deficijencija vitamina D zahvaća do 68% oboljelih, te je najčešća nutritivna deficijencija u Crohnovoj bolesti. Suplementira se doza od 800 IU/dnevno, posebno kod aktivne bolesti. Vitamini topivi u masti lošije se apsorbiraju, stoga ih je potrebno uzimati u tekućem obliku (bolje nego u tabletama).

Deficijencija željeza je česta kod ulceroznog kolitisa i Crohnovog kolitisa. Razina željeza u krvi se lako određuje, te se lako uzimaju tekući ili kruti suplementi. Obično je doza 300mg, a uzima se 3x dnevno ovisno o jačini deficijencije i podnošenju.

Deficijencija kalija se javlja kod dijareje i povraćanja, ili nakon terapija određenim lijekovima (prednizon).

Deficijencija magnezija uzrokovana je kroničnom dijarejom ili većom zahvaćenošću tankog crijeva, ili kod osoba kojima je odstranjen veći dio tankog crijeva.

Deficijencija kalcija je također česta - ili je sama povezana sa deficitom vitamina D. Trećina pacijenata sa Crohnovom bolešću razvija osteoporozu. Redovito mjerenje gustoće kosti važno je za rano otkrivanje osteoporoze. Ona obično nastaje zbog manjka vitamina D, kalija i spolnih hormona (estrogen, testosteron). Nedostatak kalcija javlja se: radi niskog unosa, loše apsorpcije ili resekcije tankog crijeva te djelovanja lijekova (dugo korištenje steroida). Preporuča se unos kalcija od 1500mg dnevno, bilo dijetom ili suplementima. Kada se koriste suplementi kalcija, uzimaju se u tri doze dnevno, a tablete treba mehanički usitniti. Suplementi vitamina D su također preporučeni.

Cink uklanja slobodne radikale iz krvi. Studije u tijeku imaju za zadatak odrediti da li suplementacija cinkom može smanjiti upalu. Niska razina cinka u serumu pronađena je kod oboljelih osoba, kao u aktivnoj fazi bolesti, tako i u remisiji.

OSTALO

U tretmanu bolesti može pomoći i redovna tjelesna aktivnost. Ne preporučuje se upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova.

ZAKLJUČAK

Dok prehrana ne igra ulogu u nastanku bolesti, uravnotežena dijeta bogata nutrijentima može pomoći u vođenju zdravijeg života.

ALTERNATIVA

Neke osobe sa Crohnovom bolešću mogu se odlučiti za alternativan način prehrane i liječenja, koji se razlikuje od gore opisanog. Međutim, treba napomenuti da trenutno nije dokazano da li takvi načini prehrane imaju učinka na simptome i u kojoj mjeri.

Bolesnici se mogu odlučiti da probaju bezglutensku dijetu - način prehrane u kojoj se izbjegava gluten - protein iz pšenice i raži (nema ga u zobi i prosu), a koji je prema nekim studijama usko povezan sa Crohnovom bolešću.

Postoje svjedočanstva oboljelih, koji se liječe tzv. vegan prehranom (bez životinjskih namirnica). Jedno takvo može se pronaći na: http://www.colitis-crohns.com/. Nije znanstveno potvrđeno na koji način djeluje. U novijoj stručnoj literaturi vegan prehrana se uopće ne spominje kao način nutritivne terapije kod ove bolesti.

Specifična ugljikohidratana dijeta, ili SCD dijeta (od Elaine Gottschall u knjizi "Breaking the Vicious Cycle"). Nije znanstveno potvrđeno djelovanje, već samo kroz svjedočanstva oboljelih. Dijeta nije značajno neuravnotežena, ali se prema nekima teško prati. Iz prehrane se isključuju slabo probavljivi ugljikohidrati te se smanjuje napuhavanje, grčevi i dijareja kod pacijenata sa upalom crijeva, ali se ne smanjuje upala i ne djeluje na upalni proces.

Korisni linkovi:

HUCUK - Hrvatsko udruženje za Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis http://www.hucuk.hr/site/

Izvor:
1. Crohn's disease - National Digestive Diseases Information Clearinghouse
2. Diet and Nutrition - Crohn's and Colitis Foundation of America
3. Puljak L: Crohnova bolest; www.medicina.hr
4. Gibney MJ, Elia M, Ljungqvist O i Dowsett J (editors): Clinical Nutrition, The Nutrition Society Teytbook Series, 2005.